MOHON PASTIKAN SEMUA SOALAN DI BAWAH TIDAK ADA DALAM SEJARAH KESIHATAN ANDA.
JIKA ADA SEJARAH KESIHATAN, ETIQA AKAN MENJALANKAN MEDICAL CHECKUP DAN SIASATAN.
Selepas medical check up ETIQA akan bagi keputusan samada cover atau tidak berdasarkan laporan medical check up. Etiqa akan hantar surat kepada pelanggan dengan ada 4 keadaan:
- Cover mcm biasa.
- Cover tapi ada tambahan bayaran.
- Cover tapi sakit sedia ada akan dikecualikan cover.
- Declined terus, tapi yg ni biasa kalau kes2 berat..
| 2 | KESIHATAN DAN PERUBATAN | ||
| Orang yang dilindungi | Peserta | ||
| Pernahkah anda mengalami atau pernah diberitahu menghadapi atau menerima rawatan untuk kanser, ketumbuhan, sista, bonjolan tidak normal/tumbesaran/bengkak, leukemia, melanoma atau limfoma? | Tidak | – | |
| Pernahkah anda mengalami atau pernah diberitahu menghidapi atau menerima rawatan untuk apa-apa keadaan, penyakit, gangguan, samada diagnosis secara perubatan atau tidak, menyebabkan salah satu daripada berikut: | |||
| sistem kardiovaskular termasuk jantung, darah, saluran darah, limfa atau kalenjar limfa (seperti sakit dada atau sesak nafas, debaran jantung, penyakit arteri koronari, serangan jantung, degup jantung tidak normal, hipertensi, kolesterol tinggi, anemia, strok, serangan Ischemia otak sepintas lalu (SOS)). | Tidak | – | |
| sistem pernafasan termasuk paru-paru, tekak atau resdung (seperti asma, bronkitis, radang paru-paru, batuk kering). | Tidak | – | |
| sistem pencernaan termasuk pundi hempedu, hati, perut, usus kecil dan usus besar (seperti ulser, hepatitis B atau C, gastritis atau cirit-birit yang berterusan hingga lebih dari satu minggu, demam kuning, najis berdarah, radang usus, penyakit Crohn) | Tidak | – | |
| penyakit mental atau sistem saraf pusat termasuk otak dan saraf (seperti sawan, kekejangan, sawan babi, pengsan, sakit kepala, pening kepala yang teruk berterusan hingga melebihi 12 jam , penyakit Parkinson, sklerosis berbilang, Alzheimar (senile), lumpuh, kekebasan untuk tempoh melebihi sehari, gegaran sukarela, penyakit psikiatri, demensia, skizofrenia, percubaan membunuh diri, gangguan jiwa, kemurungan/kebimbangan) | Tidak | – | |
| mata (tidak termasuk masalah pembiasaan penglihatan yang dibetulkan oleh pakar mata), telinga, hidung dan pertuturan (seperti penglihatan berganda atau hidung berdarah di mana berlaku sekurang-kurangnya setiap minggu) | Tidak | – | |
| sistem endokrin termasuk tiroid, pankreas atau kelenjar endokrin (seperti kencing manis, goiter, pankreatitis, gangguan hormon) | Tidak | – | |
| otot dan tulang termasuk sendi (seperti gaut, arthritis, sakit sendi, sakit tulang belakang, fizikal luar biasa, kehilangan anggota atau ketidakupayaan) | Tidak | – | |
| sistem urinari atau reproduksi termasuk buah pinggang, pundi dan saluran kencing (seperti kencing berdarah, paras gula tidak normal atau protin di dalam air kencing, batu karang dan prostat untuk lelaki) | Tidak | – | |
| Sistem imun atau kulit (seperti eczema, psoriasis, scleroderma, Lupus Eritematosus Sistemik (SLE), ruam atau jangkitan sekurang-kurangnya satu bulan, kecederaan kulit luar biasa) | Tidak | – | |
| Pernahkah anda atau pasangan anda pernah dinasihatkan supaya menjalani ujian, diagnosis dengan atau dirawat untuk AIDS, HIV atau penyakit jangkitan seksual (STD) (seperti herpes, Virus Papilloma Manusia (HPV), sifilis atau gonorea) | Tidak | – | |
| Untuk Wanita Sahaja | |||
| Adakah anda hamil? | Ya/Tidak | – | |
| Pernahkah anda menghadapi sebarang komplikasi berkaitan kehamilan/kelahiran pada masa lalu atau sekarang (seperti pra-eklampsia, empklampsia, kandungan luar rahim, kematian bayi sewaktu lahir, keguguran, koagulasi intravaskular tersebar, hidatiform molar atau perdarahan postpartum memerlukan histerektomi)? | Tidak | – | |
| Pernahkah anda mengalami sebarang penyakit atau gangguan terhadap payudara, uteri, serviks, uterus atau ovari termasuk gumpulan darah dalam buah dada, sista payudara atau ovari, karsinoma in situ, fibroid, polip, perdarahan haid yang tidak normal? | Tidak | – | |
| Untuk Rider Kehamilan Sahaja Pernahkah anak anda mengalami spina bifida, sindrom down, tetralogi fallot, lelangit sumbing, kecacatan septrum ventrikel, kecacatan septrum artrium, duktus arteriosus terbuka atau trunkus arteriosus? | Tidak | – | |
| Semenjak 5 tahun yang lalu pernahkah anda menerima rawatan atau dinasihatkan untuk mendapatkan rawatan atau adakah anda berhasrat untuk menjalani mana-mana penyelidikan/ujian saringan termasuk darah, ujian air kencing (ini termasuk rutin diujian saringan darah dijalankan di makmal/klinik-klinik panel), x-ray, ultrasound, imbasan CT/MRI, skor kalsium/imbasan jantung, angiogram, ekokardiogram, elektrokardiogram (pemeriksaan istirehat/tekanan ECG), pap smear, mamogram, skop, biopsi atau menjalani ujian penentuan genetik? | Tidak | – | |
| Adakah ketika ini anda sedang menerima/memikirkan untuk mendapatkan mana-mana rawatan perubatan/nasihat, atau 5 tahun yang lalu pernah dinasihatkan untuk atau dimasukkan ke hospital atau kemudahan perubatan atau pernah menjalani/dinasihatkan untuk menjalani pembedahan? | Tidak | – | |
| Butir-butir doktor peribadi/biasa. Sekiranya ya, sila nyatakan butiran yang diperlukan seperti berikut: | Tidak | – | |
| Adakah sesiapa di kalangan ahli keluarga kandung terdekat anda, pernah mengalami atau meninggal dunia disebabkan oleh penyakit kencing manis, kanser, penyakit buah pinggang, strok atau sebarang penyakit keturunan sebelum umur enam puluh (60) tahun? Jika ya, sila berikan butiran terperinci diagnosis, umur mula diserang, umur semasa atau umur meninggal dunia. | Tidak | – | |
| Untuk Takafulink Junior Star Critical Illness benefit sahaja | |||
| Adakah anak anda dilahirkan lebih awal dari 36 minggu kehamilan atau selepas 40 minggu kehamilan? | Tidak | – | |
| Adakah terdapat sebarang komplikasi selepas kelahiran? | Tidak | – | |
| Adakah orang yang ingin diinsuranskan mempunyai sebarang kecacatan fizikal atau mental, atau sebarang perkembangan atau kelakuan yang lain? | Tidak | – | |
| 3 | GAYA HIDUP | ||
| Orang Yang Dilindungi | Peserta | ||
| Adakah anda menghisap atau menggunakan atau adakah anda pernah menghisap atau menggunakan sebarang jenis produk berasaskan tembakau atau nikotin (seperti rokok, cerut, paip air, shisha, vape, e-rokok, patch nikotin) dalam tempoh 24 bulan yang lepas? | Ya/Tidak | – | |
| Adakah anda meminum arak atau sebarang jenis alkohol atau adakah anda pernah menerima rawatan bagi ketagihan alkohol? Jika ya, sila beri butiran sepenuhnya termasuk jenis alkohol dan purata kuantiti yang diambil dalam setiap minggu (dalam ml) | Tidak | – | |
| Adakah anda pernah mengambil dadah yang bukan ditetapkan (dadah yang bukan ditetapkan termasuk tetapi tidak terhad kepada dadah yang diharamkan, dadah rekreasi atau nikotin)? Jika ya, sila beri butiran sepenuhnya. | Tidak | – | |
| Adakah anda terlibat, atau adakah anda berhasrat untuk melibatkan diri dalam pekerjaan merbahaya, sukan atau kegiatan masa lapang (termasuk tetapi tidak terhad kepada apa-apa aktiviti, hobi dan sukan seperti penerbangan | Tidak | – | |
| 4 | MANFAAT SEDIA ADA | ||
| Orang Yang Dilindungi | Peserta | ||
| Pernahkah permohonan anda untuk memperbaharui atau pengembalian semula Sijil Takaful hayat atau kontrak Takaful Keluarga ditolak, ditangguh atau tertakluk kepada terma khas, sila beri butiran sepenuhnya. Sijil atau kontrak termasuk hayat, Takaful Keluarga, kemalangan, perubatan, kurang upaya, penyakit kritikal atau Takaful kesihatan. | Tidak | – | |
| Sekiranya anda memiliki Takaful atau kontrak perubatan, kesihatan hayat atau Takaful Keluarga dengan Etiqa Family Takaful atau mana-mana syarikat Takaful, sila beri butiran sepenuhnya mengenai kesemua Sijil/kontrak yang masih aktif dan permohonan yang masing dalam proses. Jika ruangan tidak mencukupi, sila kepilkan lampiran dengan butiran sepenuhnya terhadap kesemua perlindungan. | Tidak | – |