Skip to content

Produk
- Takaful Keluarga
- Takaful Kenderaan
Daftar Ejen
Berita & Promosi
Tuntutan
Hubungi
Sebut Harga Percuma
Sebut Harga Percuma

Borang E-Maklumat Diri Takaful Keluarga (Tanpa Bayaran)

1 Comment / Berita & Promosi, Kempen Semasa / By Admin eTakaful

ETIQA COVER SIDE EFFECT UNTUK PELAN MEDICAL SAHAJA

PERLINDUNGAN COVID-19 BAGI PELAN MEDICAL

NOTA PENTING: E-Maklumat Ini Di Isi Selepas Anda Telah Bersetuju Dengan Sebut Harga Dan Sudah Menerima Konsultasi Daripada Wakil Takaful Kami!!

Jangan risau ! Segala maklumat yang anda sertakan di laman web kami adalah dilindungi dibawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010

Untuk makluman, ini adalah borang Interim permohonan pelan ETIQA Takaful
Selepas hantar E-Maklumat, pelanggan akan terima EMAIL dari ETIQA detail PLAN serta perlu SAIN & UPLOAD KAD PENGENALAN dalam sistem ETIQA
Selepas Hantar E-Maklumat ini, sila pastikan anda telah terima email pengesahan sebagai rekod sudah menghantar E-Maklumat ini
Semasa proses permohonan ini, ETIQA akan hantar link MPAYTEXT Autopay ke email pelanggan untuk bayaran pertama
Nota: Borang Interim E-Maklumat ini adalah untuk proses permohonan dahulu, pihak Wakil ETIQA akan proses permohonan anda dalam masa 3 hari bekerja. Segala keputusan kelulusan tertakluk kepada proses UNDERWRITING dan akan dimaklumkan keputusan oleh Wakil ETIQA

SILA PASTIKAN TIADA REKOD SEJARAH KESIHATAN DI SOAL JAWAB KESIHATAN DI BAWAH, JIKA ADA MOHON UNTUK DECLARE DALAM RUANGAN E-MAKLUMAT SOALAN KESIHATAN

Soal Jawab Kesihatan Permohonan Takaful

SILA ISI BUTIRAN DI RUANGAN BAWAH YANG BERTANDA *

Nama Wakil Anda *

Maklumat Anda (Penting)

Nama Peserta Atau (Nama Bapa/Ibu Jika Dilindungi Anak Bawah Umur 18 Tahun)* *

No. Kad Pengenalan/Passport/MyPR* *

Agama* *

Bangsa* *

Jantina* *

Taraf Perkahwinan* *

Bilangan Anak* *

Emel* *

Alamat Surat Menyurat* *

Bandar* *

Poskod* *

Negeri* *

No. Tel (Mobile)* *

No. Tel (Office)

No. Tel (Home)

Jenis/Skop Pekerjaan* *

Nama Syarikat/Organisasi Pekerjaan* *

Pendapatan Bulanan(RM)* *

Nama Bank / Akaun Semasa atau Simpanan Peserta Untuk Bayaran Tuntutan Claim/Bayaran Manfaat* *

Nombor Akaun Bank Peserta Untuk Bayaran Tuntutan Claim/Bayaran Manfaat* *

Jenis Akaun

Maklumat Orang Dilindungi (Jika Berbeza Dengan Nama Peserta)

Nama Orang Dilindungi

No. Kad Pengenalan/Passport/MyPR Orang Dilindungi

Jantina Orang Dilindungi

Maklumat Penerima Hibah 1 (Penting)

Nama Penerima Hibah 1* *

No. Kad Pengenalan Penama* *

Hubungan* *

Peratus Hibah (%)* *

No. Telefon* *

Alamat* *

Bandar* *

Poskod* *

Negeri* *

Maklumat Penerima Hibah 2 (Jika Ada)

Nama Penerima Hibah 2

No. Kad Pengenalan Penama

Hubungan

Peratus Hibah (%)

No. Telefon

Alamat

Bandar

Poskod

Negeri

Rekod Kesihatan (Peserta atau Orang Dilindungi)

Tinggi (CM) *

Berat (KG) *

Adakah Anda Pernah/Sedang Menerima Rawatan/Pembedahan,Pernah Diwadkan, Apa-Apa Jenis Sakit Sedia Ada, Penyakit Semulajadi Sejak Lahir, Kemalangan, Makan Apa-Apa Jenis Ubat, X-RAY,CT Scan, MRI, Lab Test, Tanda-Tanda Awal Sakit, Perubahan Berat Badan Yang Mendadak Dan Kurang Selera Makan Yang Ketara, Dan Apa-Apa Jenis Sakit, Symptoms,Dan Apa-Apa Jenis Bentuk Rawatan Yang Tidak Terhad Seperti Di Atas Untuk Ishtiharkan, Dan Diagnosis/Nasihat Oleh Doktor Sebelum Ini?* *

YA
TIDAK

Sila Jelaskan Jenis Rawatan/Pembedahan, Jenis Sakit/Pasang Alat Sokongan Dalam Badan, Jenis/Kuantiti Makan Ubat Dan Makan Ubat Sejak Tahun Bila, Dan Apa Jenis Sejarah Kesihatan Tidak Terhad Seperti Di Atas Untuk Diishtiharkan?, Nama Doktor Yang Merawat, Nama Hospital Dan Tahun Bila Terima Rawatan?* *

Merokok? *

YA
TIDAK

Bilangan Sehari (Batang) *

Tahun Mula Merokok *

Hobi Sukan Lasak/Ekstrem/Risiko Tinggi (Jika Ada)

Adakah Anda Sedang Mengandung?* *

YA
TIDAK

Berapa Bulan Kandungan Bayi?* *

Maklumat Pembayar (Penting)

Pembayar *

Diri Sendiri (Peserta/Orang Dilindungi)
Lain-Lain Pembayar

Nama Penuh Pembayar *

No. Kad Pengenalan Pembayar *

Hubungan Dengan Peserta *

No. Telefon *

Alamat *

Bandar *

Poskod *

Negeri *

Jenis / Skop Pekerjaan *

Syarikat / Organisasi Pekerjaan *

Pendapatan Bulanan (RM) *

Maklumat Bayaran (Penting)

Kaedah Bayaran *

Kad Kredit
Kad Debit
Cek

Tulis cek atas nama ETIQA FAMILY TAKAFUL BERHAD dan serahkan kepada Wakil anda

Jumlah Bayaran Sumbangan Polisi (RM) *

Mod Bayaran *

Tahunan
6 Bulan
3 Bulan
Bulanan

Saya Mengesahkan Semua Maklumat Adalah Benar *

YA

Nota (Jika Ada)

Perhatian: Sebagai pengesahan, pastikan anda akan menerima email pengesahan E-Maklumat berjaya dihantar

*Cara SIGN & Upload IC oleh pelanggan

CUSTOMER: STEP REMOTE SIGN & UPLOAD IC PEMOHON

*Selepas Hantar E-Maklumat , Sila Rujuk Langkah Bayaran Melalui MPAYTEXT ETIQA

CUSTOMER: STEP BAYARAN MPAYTEXT ETIQA MELALUI EMAIL OR QR CODE (AUTO PAY)

TERIMA KASIH KERANA MEMILIH ETIQA TAKAFUL, SEBARANG PERTANYAAN SILA RUJUK WAKIL SAH KAMI

*Bayaran Pertama Melalui MBB2U Atau JOMPAY (ALL BANK)

Cara Pembayaran Takaful Melalui MBB2U

BAYARAN MELALUI MBB2U

Cara Bayaran Melalui JOMPAY Semua Bank Malaysia

STEP BAYARAN MELALUI JOMPAY

← Previous Post

1 thought on “Borang E-Maklumat Diri Takaful Keluarga (Tanpa Bayaran)”

Mohd Jalaluddin
19 May 2021 at 12:50 pm
etiqa memang terbaik mudah claim dan senang urusan..
Reply

Leave a Comment Cancel Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Type here..

Name*

Email*

Website

Save my name, email, and website in this browser for the next time I comment.

Carian

Search for:

Post Terbaru

Proses Recruitment DMJ
SKIM BONUS GAJI NAIS AGENT ATAU LEADER
Senarai Contest Reward 2025
Karisma Simpanan Masa Depan
Kenapa penting takaful?

Copyright © 2025 eTakaful

Open chat

Perlukan Bantuan?

Hai,
ada apa yang kami boleh bantu?